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名 称 阿勒泰地区职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的政策解读
索引号 DD001-2022-00457
主题分类 其他 体裁分类 其他
文 号 发布机构 行署办公室
生成日期 2022-09-01 分类 政策解读
内容概述 职工基本医疗保险门诊共济是指职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构门诊就医发生,符合国家基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录规定的政策范围内的医疗费用,由职工医疗保险统筹基金、个人账户基金和个人共同负担的制度安排。

阿勒泰地区职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的政策解读

 

职工基本医疗保险门诊共济是指职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构门诊就医发生,符合国家基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录规定的政策范围内的医疗费用,由职工医疗保险统筹基金、个人账户基金和个人共同负担的制度安排。

一、人员享受范围

参加职工基本医疗保险的职工(含退休、退职人员)以及灵活就业人员。

二、保障范围

1.普通门诊费用保障。主要保障参保人员在定点医疗机构进行疾病诊断、疾病治疗所发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

2.门诊慢性病费用保障。主要保障实行门诊慢特病管理的职工医保参保人员在定点医药机构治疗、购药发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

3.门诊特殊药品费用保障。主要保障职工医保参保人员使用基本医保目录内的特殊药品进行药物治疗,实行定患者、定医疗机构、定医师管理,在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药发生的药品费用。

4.门诊日间手术费用保障。主要保障职工医保参保人员在定点医疗机构通过日间手术进行治疗的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

5.门诊慢特病限额、门诊特殊药品保障限额、日间手术限额共用职工医保统筹基金年度支付限额,统筹基金年度支付限额10万元。超出职工医保年度支付限额的,纳入职工大额医疗费用补助。个人自付费用纳入职工大病保险。参保人员已办理门诊慢特病的,优先按门诊慢特性病政策予以保障,超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗费用,按普通门诊保障政策予以保障。参保人员住院期间不重复享受普通门诊保障待遇。

三、职工普通门诊报销比例

参保人员在定点医疗机构普通门诊就医发生的政策范围内的医疗费用,单次超过起付线以上的部分,按比例报销,具体如下:

医疗机构级别

起付线(元)

支付比例

单次支付限额

(元)

年度支付限额(元)

1

2次以上(含)

在职

退休

一级

10

5

75%

80%

100

 

3000

 

二级

40

20

65%

70%

400

三级

80

40

55%

60%

800


1、一天内同一医疗机构按照一次门诊就医收取起付线、计算统筹基金单次最高支付限额:一天内至不同医疗机构门诊就医按二次及以后标准收取起付线、单次最高支付限额按医疗机构分别计算;

2、支持异地门诊统筹结算,需要办理异地就医备案手续,无异地备案不享受门诊统筹待遇,可以个人账户或现金支付。

3、活动性/耐多药肺结核,按病种政策报销,和普门的普通病种不累计。

4、阿勒泰普通门诊可进入:统筹、优抚、个账报销政策,无救助段。

5回沪人员不执行门诊统筹待遇政策。

普通门诊年度最高支付限额为3000元。

四、个人账户发生改变

(一)个人账户使用范围

 1.职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

 2.参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用,参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。

3.个人账户资金可以结转使用和继承,职工医保关系转移时个人账户结余资金随同转移,不具备转移条件的可一次性支付给本人。

4.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

(二)个人账户计入办法变化情况

  1.在职:单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金,不再计入个人账户。单位职工参保个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。

  2.退休:机关事业单位养老退休人员,单位继续缴费,个人账户由统筹基金按2022年自治区基本养老金平均水平的2%划入,划入额度暂定80/月。从退休文件下发之日次月起,为其变更个人账户计入额度。

(三)灵活就业人员缴费和个人账户变化情况

 1.灵活就业人员按照单位缴费费率7%、个人缴费费率2%之和(即9%)缴费,纳入门诊共济保障范围,按统账结合

灵活就业人员缴费基数按照自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%设定即(7089×60%)=4253。灵活就业人员参加职工基本医疗保险连续缴费满6个月即可正常享受门诊共济保障待遇,其住院待遇仍按原规定执行。

2.符合医保退休认定条件的企业和个体灵活退休人员,单位和个人不再缴纳基本医疗保险费,个人账户由统筹基金按2022年自治区基本养老金平均水平的2%划入,划入额度暂定80/月。参保人员医疗保险状态由在职变更为退休后,从认定之日次月起,为其变更个人账户计入额度。

3.企业养老退休职工和灵活就业养老退休人员,医保缴费未达到规定年限的继续缴纳医疗保险费,即按照单位缴费费率7%、个人缴费费率2%之和缴费,个人缴纳的基本医疗保险费2%全部计入个人账户。

(四)个人账户家人互济使用

 1.想给家人用职工的个人账户的办理流程

可以在手机上的新疆医保APP或是到医保政务服务柜台签署个人账户家庭成员共济承诺书家庭关系建立,可以通过授资金使用授权书,授权你的家人使用你个人账户里的钱不享受门诊统筹基金报销待遇。

相关链接: 关于印发阿勒泰地区职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知